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药物除颤 ? 首选—胺碘酮、利多卡因 ? 其次— 普鲁卡因酰胺尖端

时间:2019-07-11 18:22 来源:未知 作者:admin

  心肺苏醒后的高级生命支撑 (Advanced cardiac life support ACLS) 荆州一医 毛方菊 LOGO 高级心肺苏醒: 即进一步生命支撑ACLS (Advanced cardiac life support),是根本生命支撑的 延长,次要办法包罗气管插管 成立通气、除颤转复心律成为 血流动力学不变的心律、成立 静脉通路并使用需要的药物维 持已恢复的轮回。 CPR’2010国际新指南 时间就是生命——早CPR 心肺苏醒成功率与起头CPR的时间亲近相关, 心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率>90% 心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑灭亡” 心搏骤停10分钟实施——CPR成功率几乎为0 CPR“保存链” 1.敏捷识别心脏骤停,并启 动急救反映系统 2.尽早CPR,并强调胸外按压 3.快速除颤 4.无效的高级生命支撑 5.分析的心脏骤停后医治 心肺苏醒(CPR)的三个阶段 第三个阶段 延续生命支撑(PLS) 第二个阶段 第一个阶段 进一步生命支撑(ACLS) 根本生命支撑(BLS) CRP三个阶段--焦点手艺 第三个阶段 第二个阶段 第一个阶段 ·第一个 CABD—(根本生 命支撑,BLS) 公家普及 C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸D除 颤 第二个ABCD (进一步生命 支撑,ACLS) 专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药 物 D 辨别诊 断 ·第三阶段—— (延续生命支撑 PLS,脑庇护) 苏醒后的处置与 评估,进一步的 病因医治 高级生命支撑归纳综合为:ABCD A B C D 高级气道(Airway) 维持呼吸(Breathing) 维持轮回(Circulation) 辨别诊断(Differential Diagnosis) “A”——成立人工气道 1、气管插管术(称为“金尺度”,是高级生命支撑开 始的标记和意味!)) 2、氧气面罩(呼吸道通顺的前提下,仅在第一个A BCD阶段临时利用) 3、口/鼻咽管或舌钳(初级气道办理) 4、告急环甲膜穿刺或切开(姑且应急) 关于吸氧的浓度 ? 在心脏骤停(SCA)最后数分钟后,组织 缺氧逐渐进展。CPR可供给25%一33%的心 输出量。这种低输出量形态能维持很少量但 长短常环节的血流供应心脏和大脑,此时组 织缺氧将持续,直到无效的自主轮回从头建 立。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒, 酸碱失衡常会导致患者对化学医治和电击反 应痴钝。为了改善氧合功能,应在根本生命 支撑和轮回支撑过程中吸入100%浓度的氧。 吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大 值,从而达到最佳的动脉血氧含量,同时这 种短期的氧疗方案不会形成氧中毒。 关于气管内插管 ? 急救者应充实考虑CPR过程成立高级 气道的利弊,一般宜在患者对初步的 CPR和除颤无反映或自主轮回恢复后 再实施。气管内插管包罗经口吻管插管、 经鼻气管插管和经环甲膜气管插管。 不建议常规的环状软骨下压术,由于 其会耽搁插管和影响通气。 监测呼出二氧化碳的建议 : 建议在所有情况(例如,入院前、急诊 科、重症监护病房、病房、手术室)中 以及在院内或病院之间转移时,检测呼 出二氧化碳(二氧化碳图或比色法) 1)以确认重生儿、婴儿和儿童的气管插 管位置。 2)在实施心肺苏醒过程中,在可行环境 下持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化 碳可能有助于指点医治,出格是可判断 胸外按压的无效性。 二氧化碳图波形 50 37.5 25 12.5 0 mmHg mmHg 插管前 1 分钟 50 37.5 25 12.5 0 插管后 CPR ROSC “B”——人工正压通气 ? 对自主呼吸遏制最无效的急救办法 ? 苏醒球囊(捏皮球)某人工呼吸机 ? 有氧供时,每次吹气量400~600ml,即潮气量 8~10 ml/kg 摆布 ? 人工呼吸的频次为 8~10 次/分(患者有心跳时频次 加速为10~12次/分) “C”——持续人工轮回 ? 整个心肺苏醒过程中,应持续做胸外按压(仅电击除颤 时破例),频次至多为100次/分,中缀时间最好不>5秒 钟 ? 若有前提,可当即实施开胸心脏按压某人工心肺机成立 告急体外轮回 ? 气管插管成功后,胸外按压与人工通气不再按30:2的比 例交替,各司其职直至病人恢复一般的窦性心律 “D”——次要指苏醒药物 包罗苏醒药物在内,“D”一共有三层寄义,别离 是: D1 D2 D3 Druggery 赐与苏醒 药物 Defibrillati on 继续电 击除颤 Differential diagnosis病 因诊断与 辨别、对 因医治 给药路子 路子1 核心静脉与外周静脉 给药(IV OR IVgtt) 路子2 骨内给药(IO) 气管内给药 路子3 核心静脉与外周静脉给药(IV OR ivgtt) ? 苏醒时大大都患者不需要置入核心静脉导管, 只需置人一根较粗的外周静脉导管。与核心 静脉给药比拟,外周静脉给药达到核心轮回 需要1~2分钟,药物峰浓度低、轮回时间长, 但成立外周静脉通道时无需中缀CPR,操作 简单,并发症少,也可对劲地利用药物和液 体,所以苏醒时首选外周静脉给药。若是从 外周静脉打针苏醒药物,则应在用药后再静 脉打针20 ml液体并抬高肢体10~20 s,推进 药物更快达到核心轮回。 骨内给药(IO) ? 骨内导管置入能供给一条不塌陷的静脉丛, 骨内给药能起到与核心静脉给药类似的感化。 骨内给药对液体苏醒、药物输送、血标本采 集都是平安无效的,合用于各春秋组利用。 若是静脉通道无法成立,可进行骨内 (intraos搜索引擎优化us,IO)打针。 若是除颤、外周静脉给药、骨内静脉丛 给药均不克不及恢复自主轮回,急救者应当即进 行核心静脉穿刺给药。留意,中风或急性冠 脉分析征溶栓后是核心静脉置管的相对禁忌 证。 气管内给药 ? 若是静脉或骨内穿刺均无法完成,某些苏醒 药物可经气管内赐与。利多卡因、肾上腺素、 阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药 后均可接收。同样剂量的苏醒药物,气管内 给药比静脉(intravenous,IV)给药血浓度低。 气管内给药发生的低浓度肾上腺素,可能产 生β—肾上腺素能感化,这种感化是无害的, 能导致低血压和低冠脉灌注压,有潜在降低 自主轮回恢复的风险。因而,苏醒时最好还 是采用静脉给药或骨内给药,以达到更高的 药物浓度和更好药理学效应。大大都药物气 管内给药的最佳剂量尚不清晰,但一般环境 下气管内给药量应为静脉给药量的2~2.5 倍。气管内给药时使用打针用水或心理盐水 稀释至5—10 ml,然后间接注入气管。 “D1”—— 赐与苏醒药物 按照病人心脏骤停(SCA)缘由与心律变态类型,选择响应的复 苏药物。2010CPR国际新指南共保举了6种药物,它们是: 肾上腺素 利多卡因 多巴胺 苏醒药物 阿托品 碳酸氢钠 胺腆酮 苏醒药物 CPR时选用药物的新认识 新三联(利多卡因、阿托品、肾上腺素) × 老三联(肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙 肾上腺素)× 首选药物: 肾上腺素、加压素 √ 肾上腺素 ? 肾上腺素的感化是兴奋α-受体、β-受 体 。苏醒环节是提高冠状A的灌注压, 而冠状A是α-受体、β-受体分布密度 最广的部位。 保举典范剂量来由: ? 因为肾上腺可刺激α-肾上腺素能受体,发生缩血管 效应,添加CPR时冠状动脉和的灌注压,因而在抢 救室速(VT)和无脉性VT时能发生无益感化。虽然 肾上腺素已遍及利用,但很少有证据显示它能改善 患者存活率。起头或逐渐添加的高剂量肾上腺素偶 尔能添加自主轮回恢复和晚期存活率,但在多项心 脏骤停的研究中,与尺度量(1mg)比拟,高剂量 肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能, 即便在起头用高剂量肾上腺素亚组患者亦是如斯。 在SCA的苏醒中,每3-5分钟利用1mg肾上腺素iv或 IO是得当的,大剂量肾上腺素可用于某些特殊环境, 如β受体阻滞剂或CCB过量时。如iv或IO通道通道延 误或无法成立,可用肾上腺2-2.5mg气管内给药。 肾上腺素用法: 典范用法:肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 中剂量:肾上腺素2-5mg,iv每3-5分钟一次 递增量:肾上腺素1mg-3mg-5mg,iv每3-5分钟一次 高剂量:肾上腺素0.1mg/kg,iv每3-5分钟一次 留意:避免与碳酸氢钠同时统一静脉通道使用! (碳酸氢钠最好不与肾上腺素类药物夹杂,免得后 者失活。) 保举典范用法 加压素-Vasopressin ? 是难治性室颤(VF)的首选药物,是一 种抗利尿药物 ? 用法40u iv,高剂量时,使四周血管收 缩,半衰期10-20分钟,因感化时间较 长而优于肾上腺素,加压素在CPCR中作 用: ①添加冠状动脉灌流量(20mmHg) ②添加次要器官的血流量 ③添加心室纤颤平均频次和脑部氧供 给 关于血管加压素 ? 血管加压素长短肾上腺素能外周血 管收缩药,也能惹起冠脉和肾血管 收缩。 ? 3 个随机对照试验和试验的荟萃阐发 证明,作为心脏骤停的一线血管加 压药,血管加压素(40U,IV)与肾 上腺素(1mg)比拟在预后(ROSC、 出院存活率或神经学预后)上无差 异。 ? 2 个随机对照试验证明,心脏骤停 时,结合利用肾上腺素和血管加压 素与零丁利用肾上腺素比拟,在预 后(ROSC、出院存活率或神经预 后)上无差别。 ? 一个随机对照试验表白,心脏骤停 期间反复利用血管加压素与肾上腺 素反复利用比拟,没有添加出院存 活率。 苏醒用药的“三纷歧快” ? 不主意一次大剂量地利用,保举常规的尺度剂量。如 肾上腺素1mg/次尺度剂量,每隔3~5分钟可反复给药一 次,没有累积总量的限制. ? 不主意结合用药,应按照临终心电图的表示,选择1~2 种最合适的抗心律变态药物。请留意,所谓“心三联 针”或结合呼吸兴奋剂曾经被裁减. ? 不主意心内打针,这种给药路子早已被裁减。准确的 给药路子应首选大静脉(离心脏越近越好),并可考 虑“弹丸式”给药,以加快药物尽快回流到心脏阐扬 效应;其次可选择气管内给药,在气管插管成功后, 通过气管导管注入,但用量要翻1倍,加10ml 心理盐水 稀释即可 苏醒用药的“三纷歧快” ? 还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺苏醒时不克不及够皮 下或肌肉打针(惟独利用肾上腺素急救过敏性休克 破例) ? 快速成立静脉通路,而且及早打针苏醒药物。起头 心肺苏醒时,只需现场有护士赶到,即可顿时下达 第一个口头医嘱:“打解雇颤仪,成立静脉通 路!”。一旦静脉通路已开通,或者气管插管成功, 就应当即赐与苏醒药物,而不管ABCD进行到哪一 步。所以,虽然“D”(电击除颤和苏醒药物)是 排在第四步的,但并不料味着要最初去做,该当越 早越好! 药物除颤 ? 首选—胺碘酮、利多卡因 ? 其次— 普鲁卡因酰胺 ? 尖端扭转型室速— 硫酸镁1-2g iv 胺碘酮(可达龙)-Amiodarone 感化: 抗心律不齐药物 阻断Na+、k+ 、Ca2+ 有β 阻断感化 副感化:动脉血压下降(约16%的病人) ARDS (成人呼吸困顿症),故对 于呼吸道疾患避免利用 Q-T耽误 胺碘酮(可达龙)用法: ? VF、无脉搏性VT 可达龙初剂量300mg 静注 ? VT时初剂量150mg,静脉推注 ? 后均改为1mg/min静脉维持6h ? 在减为0.5mg/min静脉维持18h ? 最高剂量一般不跨越2g 胺碘酮与利多卡因比力 ? 胺碘酮可影响钠、钾、钙通道,并有阻断α和β肾上腺 素能特征.在CPR中如1次电除颤和血管加压药物无效 时,当即用胺碘酮300 mg(或5mg/kg)静脉打针,然 后再次除颤。如仍无效可于10—15 min后反复追加胺 碘酮150 mg(或2.5 mg/kg)。留意用药不该干扰CPR 和电除颤。VF终止后,可用胺碘酮维持量静脉滴注。 最后6 h以1 mg/min速度给药,随后18 h以0.5 mg /min速度给药,第一个24 h用药总量应节制在2.0— 2.2 g以内。第二个24 h及当前的维持量按照心律失 常爆发环境酌情减量。对除颤、CPR和血管加压药无 反映的VF或无脉VT患者,可考虑静脉利用胺碘酮。在 对院外复发VF/无脉VT的随机、双盲、对照研究中, 胺碘酮300 mg或5 mg/kg IV,与抚慰剂或利多卡 因比力,能添加存活出院率。另一项研究表白,对VF 或血流动力学不稳的VT患者使用胺碘酮,能持续改善 对除颤的反映。静脉使用胺碘酮可发生扩血管感化, 导致低血压,故利用胺碘酮前应赐与缩血管药以防止 低血压发生。初始剂量300 mg IV/IO,后续剂量150 mg IV/IO。 利多卡因 抗心律变态药物 剂量:1-1.5mg/kg,iv, 3-5′可反复, 最大量3mg/kg。 成人一般50-100mg,另微泵维持 1-3mg/min。 利多卡因局限: ? 室性心律变态使用利多卡人缘自晚期的动物 尝试以及用药过程中发觉它能抑止室性期前 收缩和防止急性心肌梗死并发VT。院前双盲 随机对照研究发觉,利用胺碘酮的患者存活 出院率高于利多卡因,而利多卡因更易惹起 除颤后心脏停搏(SCA)。利多卡因是常用的 两种抗室性心律变态药物之一,与其他抗心 律变态药比拟,具有更少的不良反映。然而, 尚无证据证明利多卡因对SCA有持久或短期 感化。起始剂量l一1.5 mg/kg IV,若是 VF/无脉VT持续具有,5~lO min后可再用 0.5--0.75 mg/kg IV,最大剂量为3 mg /kg。 多巴胺利用 ? 小剂量:1-5ug/kg/min,扩血管、主 要对肾、肠系膜血管扩张,有益尿感化。 ? 中剂量:5-10ug/kg/min,β 刺激感化, 添加心肌收缩力及心率,故心输出量增 加。 ·大剂量:10- 20ug/kg/min,α 刺激作 用,收缩血管,升压感化。 关于阿托品的利用: 迷走张力过高与或加重心搏遏制,本来被考 虑作为心搏止或PEA急救用药。对心脏骤停患 者,阿托品保举剂量是1mg IV,总剂量为 3mg。但新指南不保举在医治无脉性心电活 动/心搏遏制时常规性地利用,并已将其从高 级生命支撑的心脏骤停流程中去掉。 目前,高级生命支撑和儿科高级生命支撑 (PALS)中的建议和流程对无脉性心电勾当 /心搏遏制的医治连结分歧。 新的用药方案:腺苷 建议利用腺苷,由于它在不变型、法则 的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的 晚期处置中,对于医治和诊断都有协助。 必需留意:腺苷不得用于不法则宽 QRS 波群心动过速,由于它会导致心 律变成室颤 镁剂: ? 静脉打针镁剂能无效终止QT间期耽误 惹起的尖端扭转型室速(torsades de pointes,TDP),而对一般QT间期的不 法则/多形性VT似乎无效。当VF/无 脉VT与TDP相关时,可赐与1~2 g硫 酸镁稀释后IV/IO(5~20 min)。若是 TDP爆发时不克不及触及脉搏,可先赐与负 荷剂量,然后用1—2 g硫酸镁插手50一 100 ml液体中静脉滴注,给药速度要慢 (5~60 min)。 碳酸氢钠使用: ? 在SCA和CPR时,组织无血流或血流较少,可发生代谢性酸中 毒。ROSC是维持酸碱平 衡的环节。CPR时使用碱性药物不克不及 添加除颤成功率和患者存活率,且有良多不良反映:①降低冠 状动脉灌注压;②惹起细胞外硷中毒,氧解离曲线右移,氧释 放削减;③惹起高钠血症和高渗血症;④发生大量的CO:弥 散诚意肌细胞和脑细胞内,惹起反常性酸中毒;⑤加重中枢神 经系统酸中毒;⑥使儿茶酚胺失活。CPR时或自主轮回恢复后, 不保举常规利用碳酸氢钠。次要用于归并代谢性酸中毒、高钾 血症,三环类抗抑郁药物过量所致的SCA患者。初次剂量为1 mmol/kg静脉滴注。使用时须严密监测碳酸氢根离子和残剩 碱,防止发生碱血症。 ? 用药准绳: ? 延时、间歇、慎用 ? CPR 10 min ? 血气提醒为代酸 ? 高血钾 钙剂 用于无确诊的低钙血症、钙通道阻滞 剂过量、高镁血症或高钾血症。不建议 心肺苏醒骤停常规性地赐与钙剂。对于 心脏骤停常规性地赐与钙剂并没有益处, 反而可能无害。 苏醒时补液问题 含糖液体可损害脑细胞 缺氧→乳酸↑→加重组织酸中毒,应激形态下可有胰岛 素抵当,对脑庇护可能有不良感化,可惹起一过性高 血糖并添加肝、肺承担。 苏醒时应选用林格氏液或心理盐水,出血先补盐后 补胶体,林格或均衡液+代血浆 尽快补血。血容量正 常者补液无益 →肺水肿 目前没有足够的证据保举CPR 时常规输液医治。仅当大量液体丢失导致 PEA( pulseless electrical activity ,PEA 无脉搏 电勾当-------也就是心脏停博)时需补液医治。不推 荐高渗盐水,除非具有低血糖,不然不消葡萄糖溶液。 血糖的节制 血糖跨越10mmol/L即应节制,但强 调避免低血糖 “D2” —— 继续电击除颤 ? 在高级生命支撑阶段,只需床旁心电监护证 实病人仍然是室颤或无脉性室速,照样能够 频频多次的电击除颤,同时采纳人工正压通 气、打针肾上腺素、改正电解质和酸碱紊乱 等办法,改善心肌供血与供氧,加强心肌的 兴奋性、收缩性及传导性,从而提高电击除 颤成功率,电击除颤的同时还可共同药物除 颤,即胺腆酮150mg或利多卡因75mg静脉注 射,频频交替利用直到除颤成功为止。 植入式心律转复除颤器患者的体外除颤 极位置 2005年:放置的电极片应距离该设备至 少2.5厘米。 2010年:放置电极片或电极板位置不要 导致除颤耽搁;应避免将电极片间接放 在植入安装上。 关于除颤(2新版CPR改变) 10版CPR 除颤能量的选择 儿童除颤能量剂量: 儿童能够利用 2-4 J/kg 的首剂量进行除 颤,但为了便利进行培训,可考虑利用 2 J/kg 的首剂量。对于难以改正的心 室颤动 (VF),该当提高该剂量。后续 能量级别应至多为 4 J/kg 并能够考虑 利用更高能量级别,但不跨越 10 J/kg 或成人最大剂量。 成人除颤能量不变(单相波:360J;双 相波150-200J) “D3” —— 病因辨别诊断 ? 心肺苏醒只是对症医治,而真正无效的根治 办法该当是对因医治,因而,在CPR的同时, 必需进行诊断与辨别诊断,积极查找惹起心 搏骤停的缘由是什么?把病因尽快找出来才 能施行对因医治、祛除病因以至围CA期防止, ? 惹起心脏停搏的缘由良多,常见的缘由:针 对常见的、并且能够逆转的病因。 惹起心搏骤停常见缘由 易逆转归纳综合为: 5H 5T 5-H ? ? ? ? ? 低血容量----hypovolemia 缺氧----hypoxia 酸中毒----hydrogenion-acidosis 低/高血钾----hypo/hyperkalemia 低体温----hypo/ hypothermia 5-T ? ? ? ? ? 毒物/药物中毒--Tablets overdose 心包填塞-Tamponade cardial 气胸-Tension pneumothorax 肺栓塞- Thrombosis lungs 创伤-trauma 心肺苏醒成功后的分析医治 ? 为2010指南的新增部门,目标是提高在恢复自 主轮回后收入院的心脏骤停患者的出院存活率, 该当通过同一体例实施分析性、布局化、完整、 多学科的“心脏骤停后医治”系统,次要包罗: ? 送入ICU预测和防治多器官功能妨碍; ?进一步优化心肺功能和主要器官灌注; ?亚低温医治推进中枢神经功能恢复; ?识别并医治急性冠脉分析症(如经皮冠状动 脉告急介入术)和其他可逆的病因 亚低温医治 ? ? ? ? ? 机会:尽早 方针温度:33~34℃ 维持时间:至多维持24 h 复温:复温至36℃应不少于8小时 并发症:凝血妨碍、恶性心律变态 和传染 全身器官功能支撑 ? ? ? ? 节制高血糖,避免低血糖 防治应激性溃疡 ,尽早肠内养分 监测肝肾功能损害 加强气道办理、晚期非抗生素积极 的防治肺部传染 总结:ACLS 环形流程图 - AHA 2010 LOGO

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